Klinefelter症候群一例

病例介绍：

病变，男，24岁。发现第二性征发育所致11年，皮质醇升高5年。病变足月顺产，祖父母时BMI2.7 kg，祖父母后按**抚育，母乳喂养，幼年身高快速增长速度快于同龄人，成绩中等。

至青春发育期再次出现双侧发育，并未再次出现音调变粗，无喉结突出，无腋窝湿润，至少少量湿润，偶有晨勃，于5同一时间在外院定期检查染色体发现为47，XXY，诊疗为克氏综合征。获取绒毛膜促性腺激素、丙酸雌二醇（肌注）以及十一酸雌二醇（施打）共约1年时间，较前增多，仍然没有腋窝湿润，音调无明显彻底改变，无喉结突出，维持化疗前大小，身高无明显快速增长，晨勃Hz增加，无遗精。1年后预先停药。同年因疲倦、多饮、多尿、消瘦至医院定期检查，查随机皮质醇为14.7 mmol/L，诊疗为1HG糖尿病，用甲状腺激素化疗，每射74 U，皮质醇即可以管控在10 mmol/L，后改用国产甲状腺激素泵化疗。期间，甲状腺激素的乳制品逐渐增加，现今每日甲状腺激素乳制品约280～300 U，皮质醇仍然管控不不好，空腹皮质醇16～18mmol/L，餐后2 h皮质醇多在20～24mmol/L，HbA1c为10%～16%，6同一时间再次出现1次出冷汗、面色苍白、全身虚弱无力，卧床不起，当时测皮质醇为4.9 mmol/L，并未喂食，大约4 h后症状逐渐纾缓。为进一步诊治来我院就诊。近来并未监测皮质醇，无视网膜下降以及四肢浮肿，偶有四肢麻木、针刺人心，BMI稳定在79 kg近。 既往通史：既往体健。否认肝炎、结核病通史，5岁时曾行脑出血手术，曾受两次擦伤，伤及腰部、骶末端和腰部膝关节处。无输血通史。否认药物肥胖症通史，预防接种通史随社会。同样通史：祖父母原籍，否认疫水毒物接触通史，自由职业，无烟酒嗜好。婚育通史：并结婚前并未育。家族通史：父亲身高175 cm，外祖母身高160 cm，否认家族类似疾病通史。有高血压家族通史。 体格定期检查：身高176 cm, BMI79 kg, BMI 25.50 Kg/m2。BP: 127/87 mmHg, 上部量65 cm,下部量80 cm,指夹角140 cm。神志清康熙，精神不好，体HG中等。读音男声。后颈部、双腰部关节伸侧、双膝关节伸侧可见局限性色素沉着，伴有局部皮肤粗厚、脱屑，双四肢胫前有斑片状浅褐素沉着。 浅表淋巴结并未及肿大。颈背部可见脂肪缝。 第二性征定期检查：无喉结，无胡须，有发育，少量、无腋窝。脊柱定期检查：短小呈幼稚HG，睾丸大小约2 cm ×3 cm。 科学实验定期检查 肾功能：无忧肾脏 57 IU/L(估测10～42 IU/L) ，γ谷乙烯转甘氨酸 122 IU/L(估测7～64 IU/L)；肾功能：尿酸 458 μmol/L(估测160～430 μmol/L)；抗氧化剂：三脂 4.61 mmol/L(估测0.56～1.70 mmol/L)，胆 6.06 mmol/L(估测2.33～5.70 mmol/L)。表1 OGTT+IRT+C肽定期检查结果HbA1c：9.70%(估测4.7%～6.4%)；IAA：3.13％(估测＜5%) ；GADab：0.90 U/ml(估测 0～7.50 U/ml)；ICA：0.30(估测 <0.95)； 性激素全套：促黄体生成素11.96 mIU/ml(估测1.3～10.1 mIU/ml)，促卵泡成熟素20.28 mIU/ml(估测1.4～13.6 mIU/ml)，催乳素15.16 ng/ml(估测2.6～18.1 ng/ml)，雌二醇19.00 pg/ml(估测25～107 pg/ml)，孕酮＜0.10 ng/ml(估测<0.1～0.2 ng/ml)，雌二醇0.65 ng/ml(估测1.8～8.4 ng/ml)，游离雌二醇 2.84 pg/ml(估测8.69～54.69pg/ml)，雄烯二酮(进口) 1.71 ng/ml(估测0.14～3.10 ng/ml)，DHEA-S 222.70 μg/dl(估测238.4～539.3 μg/dl)。 特殊定期检查B超：脂肪肝（肝内脂肪分布不均），胆囊胰体脾肾并未见明显所致；眼底照相：糖尿病视网膜病变Ⅰ期；神经传导：双侧腓肠神经、胫神经、尺神经、正中神经传导速度减慢；双肾GFR：左肾为69.18 ml/min，右肾为69.98 ml/ml；骨密度：腰椎骨质疏松；股骨头骨量减少； 病变入院后给甲状腺激素泵持续皮射优泌乐，日总量为72U, 同时施打格华止，0.5 g，每日1次或每日2次 ，皮质醇在13～17 mmol/L之间。后改用三餐前注射诺和灵R早28 U，中20 U，晚18 U，睡前注射诺和灵N,18 U,皮质醇仍然在12～24 mmol/L。之后完全停用甲状腺激素，改用文迪雅，每次4 mg，每日1次；格华止0.5 g，每日3次，皮质醇仍然波动在16～25 mmol/L；后文迪雅加量每日8 mg；格华止0.85 g，每日2次；加用诺和龙，每次4 mg，每日3次；皮质醇管控仍不理想，在14.4～18.0 mmol/L间波动，随即停用施打降糖药物，改用单用静脉甲状腺激素化疗，结果病变皮质醇再次出现显著下降，最低为8 mmol/L(此时静脉甲状腺激素乳制品为1 U/h)。皮质醇稳定后撤泵改用三餐前注射诺和灵R早16 U，中14 U，晚14 U，睡前注射诺和灵N 20 U,皮质醇仍然在12～24 mmol/L。 诊疗：Klinefelter综合征（KS）又称为先天性睾丸发育不全综合征。 讨论：Klinefelter综合征（KS）于1942年首次由Klinefelter描述，故又称为克氏综合征，1959年Jacobs证实KS是由于病变较正常男性多了一条X染色体（47，XXY）所致，是一种常见的性染色体数目所致疾病，其最常见的典HG核HG为47，XXY，约占KS的90%。KS的临床特征为小睾丸、男子女性HG、类无睾体HG和体毛稀少。病变通常幼年身高快速增长迅速，青春期后及期雌二醇水平下降，促性腺激素水平（FSH、LH）升高，睾丸体积通常小于10 ml，第二性征发育不全表现，无生殖能力，且乳腺癌发病率高该名病变的临床表现非常典HG，其科学实验定期检查及染色体核HG分析均支持Klinefelter综合征的确诊。KS的代谢特征早已有描述，1987年报道了该征合并了黑棘皮病和糖尿病,约有20%的KS病变伴有糖耐量受损，8%伴发糖尿病。 KS合并糖尿病的机制不清康熙，Yesilovn等对13例KS病变及年龄、BMI相匹配的9例健康男性，进行了高甲状腺激素正钳夹试验，38.5%病变表现为甲状腺激素抵抗及空腹皮质醇升高。Bojesen等同样发现KS病变体脂比例明显增高、胰岛人心性下降，存在甲状腺激素抵抗。该名病变皮质醇及甲状腺激素水平偏高，C肽水平正常，IAA、GAD、ICA均为阴性，皮射甲状腺激素或使用皮下甲状腺激素泵时皮质醇下降不明显，且甲状腺激素乳制品较大，而这种现象可以通过直接静脉内获取甲状腺激素来纠正。由此我们推测Klinefelter综合征存在皮下甲状腺激素抵抗，这是由于个体皮肤通过某种机制阻碍或延迟了甲状腺激素由皮下向循环的吸收过程，从而导致皮质醇升高及一系列代谢紊乱现象。Klinefelter综合征现今尚无有效的化疗方法，青春期后长期乃至终身的雄激素补充是化疗该病的主要措施，主要是促进病变的第二性征发育，改善其精神状态，提高生活质量，预防并发症。而由于男性发育的恶变率较高，首选手术化疗。而对 编辑： 玲